Горячая линия бесплатной юридической помощи:
Москва и область:
Москва И МО:
+7(499)938-71-58 (бесплатно)
Регионы (вся Россия, добавочный обязательно):
8 (800) 350-84-13 (доб. 215, бесплатно)

Анализы по ОМС в 2020 году: полный перечень по полису

Новшества в части способов оплаты медицинской помощи в 2019 году

1) увеличение количества КСГ в условиях круглосуточного стационара с 343 до 359 групп, в условиях дневного стационара – с 134 до 150 групп, в том числе за счет:

  • расширения количества КСГ для случаев лекарственной терапии взрослых пациентов при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей) в условиях дневного стационара с 8 до 10 групп;

  • увеличения количества КСГ для случаев лучевой терапии пациентов в условиях круглосуточного стационара с 3 до 17 групп (из них 7 КСГ для случаев лучевой терапии в сочетании с лекарственной терапией пациентов со злокачественными новообразованиями), в условиях дневного стационара – с 3 до 15 групп (из них 5 КСГ для случаев лучевой терапии в сочетании с лекарственной терапией пациентов со злокачественными новообразованиями);

  • выделения КСГ в условиях дневного стационара для случаев установки (замены) порт-системы (катетера) для лекарственной терапии злокачественных новообразований (кроме лимфоидной и кроветворной тканей) и для случаев госпитализации в диагностических целях с постановкой (подтверждением) диагноза злокачественного новообразования с использованием ПЭТ-КТ;

2) выделение новых классификационных критериев – количество дней проведения лучевой терапии (фракций) и МНН лекарственного препарата;

https://www.youtube.com/watch{q}v=cRuImITI1S8

3) корректировка подходов к оплате прерванных случаев оказания медицинской помощи, случаев лечения по профилю «Медицинская реабилитация», «Акушерство и гинекология», лечения при оказании услуг диализа;

4) установление порядка оплаты случаев лечения по профилю «Онкология»;

5) изменение формулы расчета при определении размера финансового обеспечения медицинской организации, имеющей прикрепившихся лиц, по подушевому нормативу;

6) установление оплаты медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся к медицинской организации лиц, включая оплату медицинской помощи по всем видам и условиям предоставляемой данной медицинской организацией медицинской помощи, с учетом показателей результативности деятельности;

7) установление основных подходов к оплате медицинской помощи с применением телемедицинских технологий.

Ниже рассмотрим некоторые изменения в подходах к оплате отдельных случаев оказания медицинской помощи и в порядке оплаты оказания застрахованным лицам медицинских услуг в рамках реализации программы ОМС.

О неравном пользовании медицинскими услугами по полису ОМС

Анализы по ОМС в 2020 году: полный перечень по полису

Логично предположить, что на каждого гражданина России средства для оказания медицинских услуг выделяются из федерального бюджета в равных долях. Но не бывает такого, чтобы человек обратился в районную поликлинику, предъявил действующий полис обязательного медицинского страхования, а ему отказали в выдаче талона для посещения врачебного кабинета. То есть, лимита на обращение в государственные и муниципальные медицинские учреждения как такового нет.

Некоторые люди, такие как пенсионеры, инвалиды, пациенты со слабым здоровьем и родители новорожденных детей, обращаются в поликлиники по несколько раз в неделю, им назначают прохождение обследований, осмотры, прививки, прохождение лабораторных тестов. Если посмотреть на прайс-листы с ценами на услуги врачей, висящие в коридоре клиники для ознакомления людьми, не имеющими полиса ОМС, можно понять, что на оказание бесплатных услуг обладателям полиса тратятся тысячи рублей в месяц.

В то же время другие люди, у которых не имеется хронических заболеваний и иных проблем со здоровьем, могут прийти в поликлинику от силы 2-3 раза в год, чтобы оформить больничный лист для предъявления его работе. Соответственно, на них денег из бюджета уходит совсем немного.

Оплата прерванных случаев оказания медицинской помощи

Порядок оплаты прерванных случаев оказания медицинской помощи при переводе пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписке пациента из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальном исходе, а также при проведении диагностических исследований определяется тарифным соглашением.

Обратите внимание: согласно правилам, действующим в 2019 году, медицинская услуга, оказанная застрахованному лицу, в случае если ему была выполнена хирургическая операция и (или) проведена тромболитическая терапия, являющиеся классификационными критериями отнесения данных случаев лечения к конкретным КСГ, оплачивается в размере:

  • при длительности лечения три дня и менее – от 80 до 90% от стоимости КСГ или КПГ;

  • при длительности лечения более трех дней – от 80 до 100% от стоимости КСГ или КПГ.

Предлагаем ознакомиться:  Срок хранения писем на "Почте России". Судебные письма. Заказные письма

Если хирургическое лечение и (или) тромболитическая терапия не проводились, случай оплачивается в размере:

  • при длительности лечения три дня и менее – не более 50% от стоимости КСГ или КПГ;

  • при длительности лечения более трех дней – от 50 до 100% от стоимости КСГ или КПГ.

Конкретная доля оплаты данных случаев устанавливается в тарифном соглашении.

Кроме того, расширен перечень случаев, когда при лечении в одной медицинской организации по заболеваниям, относящимся к одному классу МКБ, оплата производится по двум КСГ. Новые пункты перечня:

  • случаи оказания медицинской помощи, связанные с установкой, заменой порт-системы (катетера) для лекарственной терапии злокачественных новообразований с последующим проведением лекарственной терапии или после хирургического лечения в рамках одной госпитализации;

  • этапное хирургическое лечение при злокачественных новообразованиях, не предусматривающее выписку пациента из стационара.

При этом если один из случаев лечения является прерванным, его оплата осуществляется в соответствии с установленными правилами.

Как получить компенсации за неиспользованные медицинские услуги по полису ОМС

Из-за неравного пользования медицинскими услугами возникают претензии со стороны граждан, редко обращающихся в поликлинике – по их мнению получается, что налоги все платят одинаково (а те же инвалиды и вовсе освобождены от их уплаты), а бюджетных денег на лечение одни тратят больше, другие – меньше.

Естественно, когда в интернете появились сайты, на которых гражданам предлагается сообщить номер своего полиса и узнать, сколько на нем “лежит” бюджетных денег, люди сразу в это поверили. Логично, что “неиспользованные” средства должны быть компенсированы. Еще проще стало поверить в возможность “снятия” наличных с полиса, когда в сети появились высказывания наподобие “Государству не выгодно, чтобы мы знали о возможности получения компенсаций.

Сегодня любой пользователь интернета, имеющий электронный почтовый ящик, может получить письмо с предложением вернуть не потраченные на лечение в поликлиниках деньги переводом на банковскую карту или иными способами. Это не что иное как почтовая автоматическая рассылка, которая случайным образом распространяет послание. Если в письме присутствует ваше имя – вы где-то его опрометчиво указали, чем и воспользовались злоумышленники.

Обычно в таких письмах присутствует ссылка на сайт компании, занимающейся возвращением средств гражданам, неосведомленным о своих “правах”. Вам будет предложено внести личные данные в форму, включая номер полиса ОМС – в итоге будет показано, сколько денег у вас на “счету полиса ОМС”. От вас потребуется оплатить услуги представителя, который за вас обратится в фонд ОМС и оформит документы.

Эксперты Фондов обязательного медицинского страхования поясняют, откуда берутся средства для оплаты медицинских услуг обладателей полиса ОМС. Существует всего два источника денежных средств:

  1. Работодатели совершают страховые взносы за каждого из официально трудоустроенных работников. При этом из зарплаты сотрудника не удерживается ни рубля, то есть трудящиеся не жертвуют частью оклада для оплаты медицинских услуг, которые ему могут в дальнейшем и не понадобится – значит, фонды ОМС ничего им не должны.
  2. Региональные власти выделяют средства из бюджета субъекта РФ на каждого неработающего человека, за которого не делают взносы работодатели.

Все собранные средства идут в Фонды ОМС, после чего распределяются по поликлиникам, которые уже расходуют деньги на оказание бесплатных услуг населению. Из этих денег будет оплачен труд врачей и медперсонала, будут куплены вакцины, медицинские приборы, лекарства, еда для пациентов в стационарах, будут оплачены ЖКУ.

Предлагаем ознакомиться:  Гарантийный срок обслуживания ювелирных украшений поост

Анализы по ОМС в 2020 году: полный перечень по полису

Вопрос №1: Оставляют ли себе Фонды ОМС деньги, которые были им выделены за счет страховых взносов работодателей и отчислений региональных бюджетов, и которые впоследствии не были “потрачены” людьми в поликлиниках{q}

Ответ: Нет, абсолютно все собранные денежные средства распределяются между поликлиниками и идут на оплату их повседневных нужд.

Вопрос №2: Удерживает ли наниматель часть моей зарплаты для выплаты страховых взносов в Фонд ОМС{q} Идет ли часть уплаченных мной налогов на это{q}

Ответ: Нет. Средства выделяются лично работодателями, а за неработающих людей деньги выплачивают фондам ОМС бюджеты субъектов РФ.

Оплата случаев лечения по профилю «Онкология»

Тарифное соглашение устанавливает поправочные коэффициенты к случаям проведения экстракорпорального оплодотворения. Оплата экстракорпорального оплодотворения осуществляется в зависимости от этапа в размере, установленном на 2018 год Письмом № 11-7/10/2-8080, а на 2019 год – Письмом № 11-7/10/2-7543.

Дополнительно в Письме № 11-7/10/2-7543 указано, что средний норматив финансовых затрат на один случай экстракорпорального оплодотворения, утвержденный Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов, соответствует стоимости полного цикла экстракорпорального оплодотворения без применения криоконсервации эмбрионов, но представляет собой усредненную стоимость случая экстракорпорального оплодотворения с учетом проведения у части пациентов неполных циклов и проведения в отдельных случаях полного цикла с криоконсервацией эмбрионов (программа утверждена Постановлением Правительства РФ от 10.12.2018 № 1506).

Оптимальная длительность случая при проведении криопереноса составляет один день, в связи с чем данные случаи могут быть оказаны как в условиях дневного стационара, так и в амбулаторных условиях (по решению субъекта РФ).

Подходов к оплате случаев лечения по данному профилю Письмо № 11-7/10/2-8080 не содержало, поскольку профиль не был включен в базовую программу обязательного медицинского страхования, финансовое обеспечение которой осуществляется за счет субсидий из бюджета ФФОМС на 2018 год. В 2019 году оплата случаев лечения по профилю «Онкология» производится с учетом следующих особенностей.

Средние коэффициенты относительной затратоемкости КПГ «Онкология» в стационарных условиях и в условиях дневного стационара устанавливаются на основе нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, определенных Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов, за исключением высокотехнологичной медицинской помощи по профилю «Онкология» и специализированной медицинской помощи, включенной в КПГ «Детская онкология».

Оплата медицинской помощи по подушевому нормативу

При оплате медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации (включая показатели объема медицинской помощи), в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях, в состав средств, направляемых на финансовое обеспечение медицинской организации, имеющей прикрепившихся лиц, по подушевому нормативу, определяется доля средств, направляемых на выплаты медицинским организациям в случае достижения целевых значений показателей результативности деятельности (ДРД).

Из порядка оплаты медицинской помощи по подушевому нормативу с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации исключены положения, устанавливающие особенности оплаты медицинской помощи в медицинских организациях, имеющих в своем составе подразделения, оказывающие медицинскую помощь в амбулаторных, стационарных условиях и в условиях дневного стационара.

Оплата медицинской помощи с применением телемедицинских технологий

Статьей 36 Федерального закона № 326-ФЗ установлены особенности медицинской помощи, оказываемой с применением телемедицинских технологий. Из положений этой статьи следует, что медицинская помощь с применением телемедицинских технологий организуется и оказывается в порядке, утвержденном Приказом Минздрава РФ от 30.11.2017 № 965н,а также в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и на основе стандартов медицинской помощи.

Консультации пациента или его законного представителя медицинским работником с применением телемедицинских технологий осуществляются в целях:

Предлагаем ознакомиться:  Можно ли выписать несовершеннолетнего ребенка из квартиры собственника

  • профилактики, сбора, анализа жалоб пациента и данных анамнеза, оценки эффективности лечебно-диагностических мероприятий, медицинского наблюдения за состоянием здоровья пациента;

  • принятия решения о необходимости проведения очного приема (осмотра, консультации).

Медицинская организация оказывает медицинскую помощь с применением телемедицинских технологий по видам работ (услуг), указанным в лицензии на осуществление медицинской деятельности.

Письмо № 11-7/10/2-8080 информацию о порядке оплаты медицинской помощи с применением телемедицинских технологий не содержало, поскольку такой вид медицинской помощи в 2018 году не был включен в номенклатуру медицинских услуг. Сейчас Мин­здрав готовит приказ о внесении дистанционных консультаций по 86 специальностям в раздел В номенклатуры медицинских услуг.

Итак, что можно сказать об оплате медицинской помощи, оказанной посредством применения телемедицинских технологий{q}

В Письме № 11-7/10/2-7543 говорится, что медицинская помощь с применением телемедицинских технологий оказывается преимущественно в медицинских организациях и (или) структурных подразделениях медицинских организаций третьего уровня. При этом более высокий коэффициент подуровня оказания медицинской помощи для медицинских организаций и (или) структурных подразделений медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь с применением телемедицинских технологий, включает в себя затраты на проведенные консультации (консилиумы врачей) с применением телемедицинских технологий с учетом объемов проведенных консультаций (консилиумов врачей) с применением телемедицинских технологий.

Расчет тарифов на оплату медицинской помощи с применением телемедицинских технологий осуществляется дифференцированно по видам консультаций (консилиумов врачей) с применением телемедицинских технологий при оказании первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, определенных порядком организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий, утвержденным Приказом Минздрава РФ № 965н.

Тарифы на проведение консультаций (консилиумов врачей) с применением телемедицинских технологий рассчитываются согласно методике расчета тарифов с учетом времени, затраченного на проведение консультации (консилиума врачей) с применением телемедицинских технологий, и включают в себя (ч. 1 ст. 30 Федерального закона № 326-ФЗ):

  • затраты на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда персонала, принимающего непосредственное участие в консультации (консилиуме врачей);

  • затраты на амортизацию основных средств, непосредственно используемых во время консультации (консилиума врачей), стоимостью до 100 000 руб. за единицу;

  • затраты на возмещение расходов на мягкий инвентарь, непосредственно используемый во время консультации (консилиума врачей);

  • затраты на приобретение услуг связи, непосредственно потребляемых во время консультации (консилиума врачей);

  • затраты на приобретение материальных запасов, непосредственно потребляемых в процессе консультации (консилиума врачей);

  • затраты, необходимые для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемые непосредственно в процессе консультации (консилиума врачей);

  • прочие затраты.

* * *

В завершение нашей консультации отметим, что способы оплаты медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в 2019 году разъяснены Минздравом и ФФОМС в Письме № 11-7/10/2-7543. В нем приведена инструкция, устанавливающая:

  • способы оплаты медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара на основе групп заболеваний, в том числе КСГ и КПГ;

  • способы оплаты первичной медико-санитарной помощи, оказанной в амбулаторных условиях, в том числе на основе подушевого норматива финансирования на прикрепившихся лиц;

  • способы оплаты скорой медицинской помощи, в том числе на основе подушевого норматива финансирования;

  • порядок оплаты медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся к данной медицинской организации лиц, включая оплату медицинской помощи по всем видам и условиям предоставляемой указанной медицинской организацией медицинской помощи, с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации (включая показатели объема медицинской помощи);

  • основные подходы к оплате лабораторных услуг, оказываемых централизованными лабораториями;

  • основные подходы к оплате медицинской помощи с применением телемедицинских технологий.

https://www.youtube.com/watch{q}v=UOD3xebCZig

Кроме того, инструкция содержит описание алгоритмов формирования различных КСГ с учетом установленных критериев группировки, которые должны быть применены при разработке программного обеспечения, осуществляющего отнесение случаев к КСГ.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Онлайн помощь юриста
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

Adblock detector